Форма согласия на обработку персональных данных

Распоряжение администрации Трудового сельского поселения Ейского района от 01.10.2021 № 56-р "Об утверждении типовой формы согласия на обработку персональных данных  администрацией Трудового сельского поселения Ейского района"

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ТРУДОВОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ЕЙСКОГО РАЙОНА

 

 

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

 

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________ __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

☐ субъектом персональных данных;

☐ представителем следующего субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________ __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании _______________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

 

в соответствии со статьями 9 – 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие администрации Трудового сельского поселения Ейского района , находящейся по адресу: Краснодарский край , Ейский район, пос. Советский, ул. Школьная, д. 15, на обработку в целях

__________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

 

 

 

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также

 _________________________________________________________________________________________________________________

(указать иные действия)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

 

Настоящее согласие дано мной на срок до «__» ___________ 20 __ года.

 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

 

 

__________________________	_____________	«___» ________ 20 __ г.
(Ф.И.О (отчество при наличии). субъекта персональных данных или его представителя)	(подпись)

 

 

Скачать форму согласия 

На главную страницу